MEMBRE MÉDECIN GRATUIT

Civilité * ProfesseurDocteurMonsieurMadame

Profession * Médecin diplôméMédecin candidat spécialisteRadiologueEtudiant en médecineSage-Femme

Spécialité * GynécologueSage femmeAssistant(e)Autre

Spécialité (optional) Echographie Chirurgie Obstétrique Autre

Date de naissance (facultatif)

Numéro INAMI *

Téléphone professionnel (facultatif)

Adresse professionnelle principale *

N° d'entreprise *

Institution ou hôpital *